1.你平时产生性欲望或性兴趣频度如何?

    　几乎没有(1分) 　　少数几次(2分) 　　约一半时间(3分) 　　多数时间有(4分) 　　几乎总是(5分) 　　2.性生活时阴茎勃起硬度足以插入阴道的频度如何? 　　几乎没有(1分) 　　少数几次(2分) 　　约一半时间有(3分) 　　多数时间有(4分) 　　几乎总是(5分) 　　3.维持阴茎勃起直到完成性生活的频度如何? 　　几乎没有(1分) 　　少数几次(2分) 　　约一半时间有(3分) 　　多数时间有(4分) 　　几乎总是(5分)
 　　4.从阴茎插入阴道直到射精的时间有多久? 　　极短(<30秒)(1分) 　　很短(1分钟)(2分) 　　短(2分钟)(3分) 　　较短(3分钟)(4分) 　　不短(>3分钟)(5分) 　　5.你延长性交时间困难吗? 　　很困难(1分) 　　困难(2分) 　　有些困难(3分) 　　一般(4分) 　　几乎总是(5分) 　　6.你对性生活的满意程度如何? 　　很不满意(1分) 　　不满意(2分) 　　一般(3分) 　　满意(4分) 　　非常满意(5分) 　　7.女方对性生活满意程度如何? 　　很不满意(1分) 　　不满意(2分) 　　一般(3分) 　　满意(4分) 　　非常满意(5分)
 　   8.女方达到高潮的频度如何? 　　几乎没有(1分) 　　少数几次(2分) 　　约一半时间有(3分) 　　多数时间有(4分) 　　几乎总是(5分) 　　9.你对圆满地完成性生活的自信程度如何? 　　很低(1分) 　　低(2分) 　　一般(3分) 　　自信(4分) 　　很自信(5分) 　　10.性生活时，有多少次感到焦虑、紧张或不安的感觉? 　　几乎总是(1分) 　　多数时候(2分) 　　一般(3分) 　　少数几次(4分) 　　几乎没有(5分)